Checkliste Reisemedizinische Beratung

Angaben zur Person
Angaben des Reisenden

Datum:

Name, Vorname

Alter

Geb. Datum:

Reiseland
Region, Städte, Reiseroute

Reisedauer
Wie viele Wochen?, Abreisedatum?

Reisestil
Welche Aktivitäten sind geplant? Tauchen?, Bergsteigen?

Reiseunterkunft
Hotel?, Selbstunterkunft?, Zelt / Natur?

Krankheiten
Bestehen derzeit chronische oder akuteErkrankungen?

Medikamente
Regelmäßige Medikamenteneinnahme? Wenn ja, welche?

Unverträglichkeiten
Wenn ja, welche?

Allergien
Wenn ja, welch

Hühnereiweißallergie

JaNein

Schwangerschaft

NeinJa

Impfungen
Wenn ja, welche?

Medikamente
siehe ReiseRix Länderdaten

Chemoprophylaxe
Dosierungsangaben: Erster / Letzter Tag der Einnahme

Notfallmedikation
Dosierungsangaben, Aufklärung

Expositionsprophylaxe
Empfehlung zum Mückenschutz

Empfohlene Impfung

Impfplan / Impftermine
siehe ReiseRix Impfterminierung Hinweis zu

Auffrischimpfung
siehe ReiseRix Impfterminierung

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