Checkliste Reisemedizinische Beratung Angaben zur Person Angaben des Reisenden Datum: Name, Vorname Alter Geb. Datum: Reiseland Region, Städte, Reiseroute Reisedauer Wie viele Wochen?, Abreisedatum? Reisestil Welche Aktivitäten sind geplant? Tauchen?, Bergsteigen? Reiseunterkunft Hotel?, Selbstunterkunft?, Zelt / Natur? Krankheiten Bestehen derzeit chronische oder akuteErkrankungen? Medikamente Regelmäßige Medikamenteneinnahme? Wenn ja, welche? Unverträglichkeiten Wenn ja, welche? Allergien Wenn ja, welch Hühnereiweißallergie JaNein Schwangerschaft NeinJa 1. Woche2. Woche3. Woche4. Woche5. Woche6. Woche7. Woche8. Woche9. Woche10. Woche11. Woche12. Woche13. Woche14. Woche15. Woche16. Woche17. Woche18. Woche19. Woche20. Woche21. Woche22. Woche23. Woche24. Woche25. Woche26. Woche27. Woche28. Woche29. Woche30. Woche31. Woche32. Woche33. Woche34. Woche35. Woche36. Woche37. Woche38. Woche39. Woche40. Woche+40. Woche Impfungen Wenn ja, welche? Malaria Empfehlung Angaben des Arztes Medikamente siehe ReiseRix Länderdaten Chemoprophylaxe Dosierungsangaben: Erster / Letzter Tag der Einnahme Notfallmedikation Dosierungsangaben, Aufklärung Expositionsprophylaxe Empfehlung zum Mückenschutz Impfempfehlung Angaben des Arztes Empfohlene Impfung Impfplan / Impftermine siehe ReiseRix Impfterminierung Hinweis zu Auffrischimpfung siehe ReiseRix Impfterminierung Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und mit ihrer Geltung einverstanden bin. Please leave this field empty.
